WZÓR UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU WYNIKÓW BADAŃ
0000-00-00

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 miejscowość i data

                                                                                                                                                                                  ..............................................

                                                                                                                                                                                                 

                                                                            


 


 

UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU BADANIA


 

Dane pacjenta:

...............................................................................................................................................................

imię i nazwisko


 

...............................................................................................................................................................

adres


 

Ja niżej podpisany/podpisana legitymujący/legitymująca się dowodem osobistym nr ........................

upoważniam Pana/Panią ........................................................................................................................

legitymującego/legitymującą się dokumentem tożsamości ...................................................................

do odbioru moich wyników badań laboratoryjnych.


 

                                                                                                                                                                                ...................................................

                                                                                                                                                                                                                                                                                           data i podpis

                                                                                                                                                ..........................................................................................

                                                                                                                                                                                                                                     czytelny podpis osoby przyjmującej upoważnienie



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